טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור במועצה

פרטי המתלונן/ת

מספר זהות: (חובה)

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

רחוב:

מס' בית:

טלפון נייד: (חובה)

טלפון קווי:

דואר אלקטרוני: (חובה)

האם אתה מגיש את התלונה בשם אדם אחר? (חובה) לא כן

מתלונן בשם (שם פרטי ומשפחה):

אם הנך מתלונן/ת בשם אדם אחר אנא צרף את הסכמתו בכתב:

פרטי התלונה

מועד האירוע: (חובה)

פרטי התלונה: (חובה)

האם פנית לגורם במועצה טרם פנייתך לממונה פניות הציבור? (חובה) לא כן

לאיזה גורם פנית והאם ניתנה לך תשובה?

האם מדובר בעניין משפטי? (חובה) כן לא

האם העניין הוכרע בבית ע"י בית המשפט/בית הדין או דינו תלוי ועומד בפני בית המשפט/בית הדין? (חובה) כן לא

צרוף מסמכים נלווים/ מסמכים/תצלומים רלוונטים שיעזרו לבירור התלונה , כולל תשובת הגורם במועצה (ככל שניתנה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?