טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הנני מתחייב/ת בזאת להודיע מיידית למועצה על המועד המדויק בו יעשה שימוש בנכס לכל מטרה שהיא כולל אחסנה של חפצים כלשהם.
הנני מצהיר/ה כי מעולם לא קיבלתי פטור לנכס ריק בגין הנכס נשוא תצהירי זה.
הנני מצהיר/ה כי לעיל שמי , להלן חתימתי וכי תוכן תצהירי זה אמת ונכון.