טופס הצהרת עובד לאחזקת רכב

יש לסמן (חובה) הנני מצהיר בזאת, כי במסגרת תפקידי, בכל אמצעי תחבורה הולם – בין אם ברכבי הפרטי ובין במסגרת רמת הניידות שאושרה לי אבצע את כל הנסיעות שאהיה חייב לבצע אם באמצעי תחבורה אחר.ידוע לי, כי מכסת הניידות שנקבעה לי הינה לפי צורכי העבודה, והיא עשויה להשתנות בהתאם לצרכים ולפי שיקול דעת המועצה.

בבעלותי המלאה (או בבעלות בן זוגי) רכב מס' (חובה)

שם הבעלים המופיעים על גבי רישיון הרכב (חובה)

יש לסמן (חובה) במידה והרכב רשום על שם בן/בת הזוג - הריני להצהיר כי בן/בת זוגי לא מקבל/ת אחזקת רכב ממקום עבודתו/ה.

יש לסמן (חובה) רכב זה עומד לרשותי לשימוש לצורכי העבודה, והוא כשיר לנסיעה.

הנני בעל רישיון נהיגה מס' (חובה)

תאריך ההוצאה (חובה)

מקום עבודת בן הזוג

אני: (חובה) מקבל/ת לא מקבל/ת

ניידות רכב מאגף השיקום של משרד הבטחון או המוסד לביטוח לאומי. הנני מתחייב להודיע ליחידת השכר במועצה על קבלת זכאות זו אם תאושר לי בעתיד.

הצהרות (חובה) ידוע לי שהשתתפות המועצה בהחזר הוצאות רכב לבעלי רכב שירות ואישי מותנית בכך שאין הוצאות רכב זה, נתבעות כהוצאה לצרכי מס על-ידי או על-ידי בן/בת הזוג. ככל שהוצאה זו תידרש לצורכי מס, אני מתחייב להודיע ליחידת השכר במועצה באופן מידי וידוע לי שתישלל בכך זכאותי להוצאות והשתתפות המועצה תנוכה משכרי. הנני מתחייב להודיע למועצה על שלילת רישיון, רכב מושבת, טסט לא בתוקף. הצהרה זו ניתנת לצורך קבלת החזר ניידות והנני מצהיר, כי כל הפרטים האמורים לעיל הינם נכונים. במקרה שבו יחול שינוי בכל אחד מהפרטים, עליהם הצהרתי לעיל, הנני מתחייב לדווח על כך למועצה לאלתר.

תאריך מילוי הטופס (חובה)

שם העובד/ת (חובה)

מס תעודת זהות (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס הצהרת עובד לאחזקת רכב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה